Formulário Fisio Online

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Morada:

Género:
Data de Nascimento:

Motivo da consulta:

O que melhora os sintomas:
O que piora os sintomas:

	SimNão
Os sintomas interrompem o seu sono?	SimNão
Sente tonturas?	SimNão
Teve alguma queda durante o último ano?	SimNão
Tem problemas de coordenação?	SimNão
Sente visão turva ou qualquer outra alteração?	SimNão
Tem problemas auditivos?	SimNão
Teve alguma alteração urinária/intestinal repentina?	SimNão
Teve alterações recentes de peso ou apetite?	SimNão
Tem alguma intolerância a calor ou frio?	SimNão
Tem náuseas/vómitos	SimNão
Tem problemas com hematomas/sangramentos?	SimNão
Utiliza algum equipamento de assistência à mobilidade (andarilho, bengala, etc.)?	SimNão
Tem problemas com hematomas/sangramentos?	SimNão
Sente falta de ar ou menor tolerância ao exercício	SimNão
Sofre de osteoporose/osteopenia?	SimNão
Tem algum implante?	SimNão
Tem historial de convulsões?	SimNão
Tem dores de cabeça recorrentes?	SimNão
Tem pressão arterial elevada?	SimNão
Tem algum problema cardíaco?	SimNão
Tem diabetes?	SimNão
Está (ou poderá estar) grávida?	SimNão

Se já fez tratamentos para este problema, indique quais:

Se já foi submetido a cirurgias, indique quais:

Se toma medicamentos, indique quais:

Se tiver exames ou outros documentos relacionados com o problema, por favor anexe-os ao formulário:

Anexo 1:

Anexo 2:

Anexo 3:

Declaro que li e concordo com os Termos e Condições.